Virale Hepatitis

Hepatitis ist eine akute oder chronische Entzündung der Leber, die meist auf eine Virusinfektion zurückzuführen ist. Die Hepatitisviren B und C sind die Hauptverursacher von Leberzirrhose und -krebs. Die virale Hepatitis stellt ein globales Gesundheitsproblem dar. Sie beeinträchtigt weltweit viele hundert Millionen Menschen und ist verantwortlich für signifikante Morbidität, Mortalität und sozio-ökonomische Verluste.

  • Über 400 Millionen Menschen weltweit sind mit einem der 5 identifizierten Hepatitisviren infiziert.
  • Mehr als 600.000 Menschen sterben jedes Jahr an Erkrankungen, die mit chronischer Hepatitis B assoziiert sind; bei Hepatitis C sind es über 350.000.
  • Hepatitis A zählt zu den häufigsten lebensmittelassoziierten Infektionen und kann schwere Ausbrüche verursachen. In den Entwicklungsländern sind 90% der Kinder bis 10 Jahre infiziert.
  • Die meisten Menschen mit chronischer Hepatitis wissen nicht, dass sie infiziert sind. 

Quellen: WHO fact sheets on Hepatitis B (No204), C (No 164), & A (No 328), July 2013 
 

Definition

Hepatitis ist eine Entzündung der Leber. Bei einigen Formen der Hepatitis kann die Infektion chronisch verlaufen. Dabei besteht das Risiko einer Zirrhose und oder eines Leberzellkarzinoms.  Zwar kann sich eine Hepatitis als Folge von Alkoholismus oder Medikamentenkonsum entwickeln, jedoch wird sie am häufigsten durch Virusinfektionen verursacht. Es wurden fünf verschiedene Hepatitisviren identifiziert: A, B, C, D und E. Etwa 400 Millionen Menschen weltweit sind von Hepatits-Viren betroffen. Am häufigsten sind die Hepatitisviren vom Typ A, B und C.

Hepatitis B und C, die zu einer chronischen Hepatitis führen können, sind besonders weit verbreitet. Sie sind die Hauptursache für Leberkrebs, Leberzirrhose und Mortalität1,2,3. Leberzirrhose aufgrund einer Hepatitis ist einer der Hauptgründe für eine Lebertransplantation2.

Die Übertragungswege unterscheiden sich je nach Virustyp (siehe Abbildung). Für HAV und HBV stehen Impfstoffe zur Verfügung. Außerdem tragen Hygiene- und Bildungsmaßnahmen zur Prävention bei. Während der akuten Phase kann die Hepatitis grippeähnliche Symptome (z.B. Übelkeit, Erbrechen), Gelbsucht, hellen Stuhl und dunklen Urin hervorrufen. Dennoch ist die Virushepatitis weitgehend asymptomatisch, so dass die meisten Menschen die Infektion nicht wahrnehmen und nicht wissen, dass sie betroffen sind. Deshalb wird die virale Hepatitis auch “stille Epidemie” genannt. 

 

Mögliche Übertragungswege einer viralen Hepatitis

Übertragungsweg

HAV

HBV

HCV

HDV 

HEV
Kontamination von Lebensmitteln und Wasser am häufigsten nein nein HDV-Infektion ist gekoppelt an eine HBV-Infektion. am häufigsten
Blut z. B. über eine Bluttransfusion; kontaminierte Instrumente in Gesundheitsein-richtungen; gemeinsame Verwendung von Nadeln bei Drogenkonsumenten nein ja ja selten
Sex mit einer infizierten Person selten ja ja selten
Mutter-Kind-Übertragung selten ja ja selten

 

Diagnostik

Die Diagnose einer Hepatitis kann aufgrund fehlender oder unspezifischer Symptome schwierig sein.

  • Unspezifische oder fehlende Symptome (90% der Fälle):
    • Schmerzen im rechten Oberbauch - Fieber
    • Übelkeit und Erbrechen - Gelenkschmerzen
    • Juckreiz
  • Spezifische Symptome (≤ 10% der Fälle)4:
    • Ikterus (Gelbsucht)
  • Schwere Formen: fulminante Hepatitis
    • Klinische Zeichen: hepatische Enzephalopathie
    • Laborwerte: Prothrombin-Level (< 50%); Transaminase-Level korreliert nicht mit dem Schweregrad einer fulminaten Hepatitis

Besteht bei einem Patienten der Verdacht auf eine Hepatitis, erleichtern Kenntnisse über den Hintergrund des Patienten dem Arzt die Diagnose.1,2 Zu den Risikogruppen gehören:

  • Für HIV-Infizierte besteht ein höheres Risiko an Hepatitis B und C zu erkranken. Es wird geschätzt, dass etwa 25% der HIV-Infizierten in den USA auch mit dem HCV infiziert sind.2
  • Männer, die Sex mit Männern haben2
  • i.v. Drogenkonsumenten2
  • Menschen in Gesundheitseinrichtungen und Justizvollzugsanstalten2
  • Beschäftigte im Gesundheitswesen2
  • Die meisten Menschen in Entwicklungsländern erwerben Hepatitis A im Kindesalter1,2
  • Asiatische und pazifische Inselbewohner tragen ein erhöhtes Risiko für eine Hepatitis B-Infektion2

 

Da die verschiedenen Arten der Hepatitis während der akuten Phase ähnliche Symptome verursachen, sind serologische Tests wichtig, um den Virustyp zu bestimmen und wann es erworben wurde. Sobald Ergebnisse der Serologie vorliegen (und möglicherweise eine Leberbiopsie zur Bewertung der Schwere durchgeführt wurde), können entsprechende Therapie- und Managementmaßnahmen umgesetzt werden.

 

Virale Hepatitis: Kurzinformation über die serologischen Marker

Situation

Hepatitis

Serologische Marker
Akute Hepatitis
A
 
B

 

C
 
D
 
E

Anti-HAV IgM
   
HBsAg/Anti-HBc IgM/Anti-HBc
Gesamt /HBeAg/Anti-HBe
    
Anti-HCV*
    
HDV IgM, Ag Delta
    
HEV IgM / HEV IgG
Chronische Hepatitis B
 
C

HBsAg / Anti-HBc, then HBe Ag / Anti-HBe
  
Anti-HCV
Pränatales HBV- Screening B

HBsAg: if HBsAg +  :

• Mutter: HBe Ag / Anti-HBe überwachen und

• Neugeborenes: quantitativ Anti-HBs nach Impfung
Risikogruppen B
 
 
 
C

Anti-HBc
•  wenn -  → impfen
•  wenn +  → Quantitativ HBsAg / Anti-HBs
  
Anti-HCV*
HBV-Impfung B

Vor Impfung: Quantitativ Anti-HBs gesamt

• wenn -  → impfen

• wenn +  → quantitativ HBsAg / Anti-HBc Total Nach Impfung: quantitativ Anti-HBs Total
HAV -Impfung A

Patient > 30 Jahre: Gesamt Anti-HAV

•  wenn -  → impfen

 

Prävention und Therapie 

Prävention

Die virale Hepatitis ist weltweit ungleichmäßig verteilt. Dies ist hauptsächlich auf fehlende bzw. nicht zugängliche Präventionsmaßnahmen in ressourcenarmen Bevölkerungsgruppen und Entwicklungsländern zurückzuführen. Aus diesem Grund zielt die globale Richtlinie der WHO zur Prävention und Bekämpfung der Virushepatitis darauf ab, konkrete Reaktionen auf den spezifischen nationalen bzw. regionalen Kontext anzupassen3. Im Allgemeinen stimmt dies mit den wesentlichen globalen Gesundheitsstrategien überein. Die wichtigsten Präventionsmaßnahmen sind generelle Hepatitis-B-Impfungen für Kinder, verbesserte Hygienemaßnahmen und Praktiken in und außerhalb der Gesundheitseinrichtungen und Hepatitis-Screening.

Impfung: Gegen Hepatitis A und B stehen wirksame Impfstoffe zur Verfügung2,3. Der Hepatitis-B-Impfstoff schützt ebenfalls vor dem HDV, da das HDV nur Personengruppen betrifft, die schon mit dem HBV infiziert sind.

  • Eine generelle Impfung im Kindesalter zeigt bzgl. der Eindämmung der Zahl der HBV-Infektionen sehr gute Ergebnisse.
  • Impfungen tragen dazu bei, die Zahl der Mutter-Kind-Übertragungen zu senken (vorherrschender Übertragungsweg für HBV).
  • Weitere Strategien zur Eindämmung unter Erwachsenen, insbesondere unter Risikogruppen, sind Sensibilisierungs- und Impfprogramme. In einigen Ländern ist die Impfung für bestimmte Risikogruppen obligatorisch. 

Hygiene: Strenge Hygienemaßnahmen sind wichtig für die Prävention aller Arten von Virushepatitis. Diese beinhalten:

  • Sauberes Trinkwasser und hygienischer Umgang mit Lebensmitteln
  • Gründliches Händewaschen
  • Safer Sex
  • i.v. Drogenkonsumenten: kein gemeinsames Benutzen von Drogenbesteck sowie Nadelaustauschprogramme
  • Gesundheitseinrichtungen: grundlegende Infektionskontrollmaßnahmen; aseptische Techniken; keine Wiederverwendung von Nadeln und Spritzen; sichere Injektionspraktiken

Screening: Das Screening von Menschen aus Risikopopulationen sowie von Blutprodukten trägt zur Eindämmung der Verbreitung der Hepatitis bei2,3.

Therapie

Die Behandlung der verschiedenen Hepatitisformen ist sehr unterschiedlich, ebenso wie die Art der Behandlung einer akuten gegenüber einer chronischen Erkrankung.

Hepatitis A
Die Hepatitis A heilt normalerweise von selbst aus. Zur Behandlung der Symptome gehören körperliche Ruhe und das Meiden von Alkohol.

Hepatitis B
Eine akute HBV-Infektion wird normalerweise bei immunkompetenten Erwachsenen nicht behandelt, da sie auf natürlichem Wege ausheilen sollte. 

Derzeitige Therapien für chronische HBV5:

  • Pegyliertes Interferon Alpha (Peg-IFN)
  • Nukleotidanaloga (NAs):
    • First-Line: Entecavir (ETV), Tenofovir ( TDF)
    • Second-Line: Adefovir, Telbuvidin, Lamuvidin
  • Bei dekompensierter Zirrhose kann eine Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden.

Hepatitis C
Es gibt keine spezifische Therapie für akute HCV.

Referenztherapie für chronische HCV6:

  • Genotyp 1 (60% der Patienten): Pegyliertes (PEG-)Interferon-α + Ribavirin + direkt wirkender antiviraler Wirkstoff (Boceprévir oder Telaprévir)
  • Andere Genotypen: Peg IFN + Ribavirin
  • Dauer der Therapie: 48 Wochen bei Genotyp 1, 24 Wochen bei den anderen Genotypen
  • Kriterium für die zwischenzeitliche Überprüfung der therapeutischen Wirksamkeit ist eine anhaltende Virusantwort
  • Dauer und Wirksamkeit der Therapie sind vom Genotyp abhängig.
  • Eine Therapieüberwachung sollte erfolgen:
    • zu Beginn der Therapie (T0)
    • regelmäßig nach Beginn der Therapie, üblicherweise in den Wochen 4, 12, 24, 36, 48, etc.
    • in Abhängigkeit vom Genotyp, vom Wirkstoff und der Immunantwort
  • Neue Dreifachtherapien stehen seit 2014 zur Verfügung7:
    • PegIFN + RBV+ Sofosbuvir bzw. Simeprevir
  • PegIFN-freie Therapien stehen ebenfalls seit 2014 zur Verfügung7:

Hepatitis D
Es gibt keine spezifische Therapie für akute Infektion mit dem HDV. Siehe Prävention und Therapie des Helfervirus HBV
 

Hepatitis E
Im Allgemeinen gibt es keine spezifische Therapie der akuten Hepatitis E Virus (HEV)-Infektion, wobei eine Behandlung mit Ribavirin wirksam sein kann. Bei immungeschwächten Patienten kann die immunsuppressive Therapie gesenkt werden. Ansonsten konzentriert sich die Behandlung meist auf die Linderung der Anzeichen und Symptome. 

 

Leitlinien

 

REFERENCES

1)     WHO fact sheets: Hepatitis A (No 328), B (No204), and C (No 164), July 2013

2)     CDC website: http://www.cdc.gov/hepatitis/

3)     WHO: Global policy report on the prevention and control of viral hepatitis in WHO member states. July 2013.

4)     Lefrère JJ, Lunel F, Marcellin P, Pawlotsky JM, Zarski JP. Guide pratique des hépatites virales. MMI Ed, Paris, 1998.

5)     European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. 2012. 

6)     European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. 2013 revision. 

7)     American Association for the Study of Liver Disease/Infectious Diseases Society of America. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis. 14.02.2014
 

 

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